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紹介患者窓口のご案内

  1. 連絡先・予約受付時間
  2. 各種様式
  3. 各種検査一覧
  4. 予約フローチャート

三田市民病院では、地域医療機関の先生方にご協力いただきながら、地域住民の方々の健康の維持・増進に努めております。

このため、他の医療機関の患者さまの診療や各種検査について、医療機関からのFAX予約を行っております。

地域のよりよい医療提供体制の拡充・進展のため、ぜひご協力をお願いします。

連絡先・予約受付時間

TEL 079-565-8607(直通)※医療機関専用電話
FAX 079-565-8015(24時間稼動)

受付時間 月曜日~金曜日 午前8時15分から午後7時まで

※尚、時間外および土・日・祝日に受付した診察・検査予約申込書につきましては翌平日にお返事となります。ご了承ください。

各種様式

様式1

診察・検査(CT・MRI除く)予約申込書(FAX予約用)

様式1(PDF) 様式1(Excel)
様式2 CT検査申込書(FAX予約用) 様式2(PDF) 様式2(Excel)
様式3 ヨード造影剤検査問診票及び同意書(医療機関用) 様式3(PDF) 様式3(Excel)
様式4 ヨード造影検査(造影CT、血管造影、尿路造影、胆のう造影など)を受けられる患者さまへの説明書(患者さま用) 様式4(PDF) 様式4(Excel)
様式5 MRI検査申込書(FAX予約用) 様式5(PDF) 様式5(Excel)
様式6 MRI検査問診票(頭部・頚部・胸部・腹部・脊椎・四肢関節) 様式6(PDF) 様式6(Excel)
様式7 MRI検査問診票(乳房・リウマチ両手) 様式7(PDF) 様式7(Excel)
様式8 MRI用造影検査問診票及び同意書(医療機関用) 様式8(PDF) 様式8(Excel)
様式9 MRI造影検査(ガドリニウム造影剤)を受けられる患者さまへの説明書(患者さま用) 様式9(PDF) 様式9(Excel)
様式10 超音波検査申込書(FAX予約用) 様式10(PDF) 様式10(Excel)
様式11 トレッドミル検査申込書(FAX予約用) 様式11(PDF) 様式11(Excel)
様式12 核医学検査申込書(FAX予約用) 様式12(PDF) 様式12(Excel)

各種検査一覧

検査項目検査部位検査時間検査曜日備考
CT 頭部 午前  
体幹部 午前     △胸部のみ
午後    
MRI 頭部 午前  
体幹部 午前          
午後        
RI(核医学検査) 心筋シンチ 午前・午後       その他シンチの検査は当院ホームページ→地域連携→予約について→各種様式→様式12核医学検査申込書をご参照ください。
骨シンチ 午前・午後      
胃透視   午前      
注腸透視   午前       ※検査の3~4日前に放射線科の受診有
心エコー   午前  
  午後
トレッドミル   午後          
ホルター心電図   午前  
  午後
胃カメラ   午前 ※検査同日に消化器科の事前診察有
腹部エコー   午前 ※検査同日に消化器科の事前診察有
その他のエコー(表在・甲状腺・血管など)   午前   ※その他ご予約可能な生理検査につきましては別紙「生理検査業務 地域医療承り一覧」をご覧ください。
  午後

別紙「生理検査業務 地域医療承り一覧」

外来診療予約・各種検査予約のご利用フローチャート

ご利用フローチャート

紹介元医療機関

診察・検査予約申込書をFAX(079-565-8015)送信してください。

地域医療連携室

受診・検査予約日が決定しましたら、すぐに『予約票』をFAXし、お知らせします。

紹介元医療機関

『予約票』を患者さま、またはご家族にお渡しください。

当日、患者さまに持参していただくもの

予約票 健康保険証 診療情報提供書(紹介状)
当院の診察券(来院歴のある方)

各種検査を受けられる場合

所定の用紙も合わせてご持参ください。所定の用紙は、各医療機関にあらかじめ配布しておりますが、在庫が少なくなった場合やご不明な点がありましたらご連絡ください。

診察、検査当日

患者さまは「2階 紹介患者受付窓口」にお越しください。受診・検査後の報告は、速やかに地域医療連携室、または担当医を通じてご連絡いたします。

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