患者さまの個人情報の保護について

当院では、患者さまに安心して医療を受けていただくために、安全な医療をご提供するとともに、患者さまの個人情報の取り扱いにも、万全の体制で取り組んでいます。

★ 個人情報の利用目的について
　当院では、患者さまの個人情報を別記の目的で利用させていただくことがございます。これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者さまからの同意をいただくことにしておりますので、ご安心ください。

★ 個人情報の開示、訂正、利用停止等について
　当院では、患者さまの個人情報の開示、訂正、利用停止等につきましても、「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。

　手続きの詳細のほか、ご不明な点のお問合せ先
　　　　　　　　　　　　　　　　　三田市民病院　業務課　電話079-565-8601
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Fax 079-565-8011

（別記）

当院における個人情報の利用目的

○ 医療提供
◆ 当院での医療サービスの提供
◆ 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者との連携
◆ 他の医療機関等からの照会への回答
◆ 患者さまの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
◆ 検体検査業務の委託、その他の業務委託
◆ その他、患者さまへの医療提供に関する利用
○ 診療費請求のための事務
◆ 当院での医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務およびその委託
◆ 審査支払機関へのレセプトの提出
◆ 審査支払機関または保険者からの照会への回答
◆ 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
◆ その他、医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する診療費請求のための利用
○ 当院の管理運営業務
◆ 会計、経理
◆ 医療事故等の報告
◆ 当該患者さまの医療サービスの向上
◆ 入退院等の病棟管理
◆ その他、当院の管理運営業務に関する利用
○ 企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
○ 医師賠償責任保険などにかかる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出等
○ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
○ 当院内において行われる医療実習への協力
○ 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
○ 外部監査機関への情報提供

1 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたいものがある場合には、その旨をお申し出ください。
2 お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
3 これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

　当院は、患者さまからの診療の申し込みおよび診療行為を通して患者さまの個人情報を保有しております。当院は、法にいう個人情報取扱事業者ではありませんが、この書面によりこのたびの診療申し込みに伴い入手する患者さまの個人情報の保護とお取り扱いにつきまして、個人情報保護法の規定に準じ、ご説明するものです。

１．個人情報に対する当院の基本的姿勢
　当院は、個人情報保護法の趣旨を尊重し、患者さまの個人情報を厳重に管理し、これを担保するために「個人情報保護方針」「個人情報保護規定」等を定め実行してまいります。

２.当院が保有する患者様の個人情報
（１）初診の受付時に入手する個人情報
　�@診察申込書・・・氏名、性別、生年月日、年齢、郵便番号、住所、電話番号、診療科、渡航歴等
　�A紹介状・・・紹介元医療機関、紹介診療科等
　�B健康保険被保険者証・・・識別記号・番号、保険者番号、保険者、有効期限、氏名、性別、生年月日、資格取得年月日、交付年月日、世帯主氏名、住所
　�C公費受給者証・・・識別記号・番号、市町村名、有効期限、氏名、性別、生年月日、資格取得年月日、交付年月日、世帯主氏名、住所
　�D交通事故医療費支払誓約書・・・支払者：氏名、住所、電話番号、保険会社名：社名、所在地、電話番号、担当者、患者：氏名、住所、電話番号等
　◆上記のうち�B及び�Cの確認については、事務処理の都合上あらかじめ患者さま本人に承諾をいただいた上で、コピーをさせていただきます。この場合、患者さまはコピーすることを拒絶することができます。

（２）診察受付時に入手する個人情報
　�@問診票・・・氏名、性別、生年月日、年齢、症状、発症年月日、既往歴、身長、体重、体温等

（３）入院時に入手する個人情報
　�@入院予約票・・・氏名、性別、生年月日、傷病名、入院予定日等
　�A入院歴確認書・・・氏名、性別、生年月日、入院期間等
　�B入院申込書・・・入院年月日、氏名、性別、生年月日、電話番号、住所、電話番号、保証人又は身元引受人住所・氏名、連絡先等
　�C個室申込書・・・個室使用開始日、氏名、性別、生年月日、住所、電話番号等
　�D入院診療計画書・・・ＩＤ番号、氏名、性別、生年月日、年齢､入院年月日、入院期間（見込み）､傷病名、症状、検査内容､治療計画､看護計画､リハビリ計画等
　�E看護記録、紹介状・・・氏名、年齢､性別、入院年月日､傷病名、連絡先、入院までの経過､既往疾患、身体計測結果､血液型､生活パターン､家族構成、食事状況、排泄状況、睡眠状況、清潔習慣、コミュニケション状況、活動、嗜好等

（４）診療中に入手する個人情報
　�@診療情報提供書・紹介状・・・氏名、住所、電話番号、生年月日、年齢、性別、職業、傷病名、紹介目的、既往歴及び家族歴、症状経過及び検査結果、診療経過、現在の処方等
　�A診療録・・・氏名、性別、年齢､生年月日、診療内容、症状等
　�B検査記録（検査依頼票､検査結果票、検査所見等）・・・氏名、性別、年齢､生年月日、検査内容、検査結果等
　�C看護記録・・・氏名、性別、年齢､生年月日、看護内容、患者の状況等
　�D褥瘡対策に関する診療計画書・・・氏名、入院病棟、日常生活自立度、危険因子の評価、褥瘡状態の評価、看護計画等
　�Eリハビリテーション記録・・・氏名、性別、年齢､生年月日、リハビリテーション計画、リハビリテーション内容、患者の状況等
　�F相談記録・・・氏名、性別、年齢､生年月日、相談内容、相談結果等
　�G介護要否意見書・・・氏名、性別、年齢､生年月日、ケアプラン、サービス提供計画、介護内容、要介護者の状況等
　�H検査・手術同意書・・・氏名、性別、年齢､生年月日、検査・手術内容、同意事項等
　�I輸血同意書、血漿成分製剤説明書・・・氏名、性別、年齢､生年月日、必要性・内容、同意事項等
　�J各種指示箋・・・食事・栄養指示、リハビリテーションの指示等
　�K処方箋（院内処方箋、院外処方箋）・・・氏名、性別、年齢､生年月日、処方内容等
　�L請求情報・・・請求内容、請求金額、支払い状況等
　�M画像データ・・・Ｘ線フィルム、CTフィルム等の画像データ

（５）退院時に入手する個人情報
　�@診療情報提供書・紹介状・・・氏名、住所、電話番号、生年月日、年齢、性別、職業、傷病名、紹介目的、既往歴及び家族歴、症状経過及び検査結果、診療経過、現在の処方等
　�A退院療養計画書・・・氏名、予想される退院日、退院後の治療計画、退院後の療養上の留意点、退院後必要となる保健医療サービス又は福祉サービス等
　�B訪問看護指示書・・・氏名、住所、電話番号、生年月日、年齢、性別、傷病名、現在の状況、留意事項及び指示事項等
　�C退院サマリー・・・氏名、生年月日、診断、経過、退院時処方等
　�D看護サマリー・・・氏名、生年月日、診断名、既往歴、看護経過、現症、家族関係、血液型、処方・処置等
　�E・退院証明書・・・氏名、住所、電話番号、生年月日、年齢、性別、入院中の主病および転帰、入院期間等
　◆診療録は法律で５年間の保存が義務付けられております。
　◆診療録等は病歴管理室で安全に保管されます。

３．患者さまの個人情報の開示・利用・提供
（1）診療等の目的のための開示・利用・提供　
診療の申し込み、診療行為等を通して蓄積された個人情報は、診療等のため必要に応じて以下のために利用されます。
　�@院内において診療方法、看護方法、リハビリテーション方法、介護方法を検討し、適切な判断をし、これらの計画を立てるため・・・診療・看護・リハビリテーション・介護の関係者に対して診療録、看護記録、検査記録、リハビリテーション記録、介護記録、処方箋、指示箋、Ｘ線・ＣＴ等のフィルム類、写真等のうち必要なもの
　�A第三者の評価・意見を求めるため・・・他の医療機関等（医師）に対して診療録、看護記録、検査記録、リハビリテーション記録、介護記録、処方箋、指示箋、Ｘ線・ＣＴ等のフィルム類、写真等のうち必要なもの
　�B画像診断、病理診断を他に依頼するため・・・他の医療機関等（医師）に対してＸ線・ＣＴ等のフィルム類、写真、検体等
　�C患者さまが他の介護サービス、訪問看護サービス等を利用される場合の情報提供のため・・・他の事業者に対して看護記録、介護記録、リハビリテーション記録等
　�D検査を行うため・・・検査委託先に対して検査箋、検体
　�E診療に必要な薬剤を提供するため・・・薬剤科・院外薬局に対して処方箋
　�F名札を作成するため・・・医療事故を防止するために病室、ベッド等に氏名を表示します。 診療科、氏名、入院年月日
　�Gお呼び出しするため・・・医療事故を防止するため診察室、検査室、受付、会計等で氏名をお呼びます。 診療科、氏名
　◆上記�F、�Gについての利用は患者さまのお申し出がありました場合は、利用を停止します。その場合の�Fについては、病室名札を掲示しません。�Gについては、中央受付にて番号札をお渡しし番号でお呼びするか、若しくは呼出用の機器を使用させていただきます。
（2）診療目的以外での開示・利用・提供
　患者さまの個人情報は、患者さまの診療等以外に医療費請求、医学研究、教育、行政機関からの要請に応じる等のため必要に応じて以下のように利用（提供）されます。

　�@医療費請求のため・・・審査支払機関、保険者等に対してレセプト情報（氏名、被保険者番号､請求内容､請求内訳、請求金額等）
　�A他の医療機関等で診療を受けている患者さまの診療のため・・・他の医療機関等への提供として患者さまが現に受診している他の医療機関等から要請があった場合、診療録等を開示することがあります。
　�B新薬の治験のため・・・製薬会社に対するものは、 個別に事前同意を取得します。
　�C医学研究、学術研究のための提供、共同利用・・・他の医療機関、研究機関等、当院の研究者、学会、出版機関に対するものは、個別に事前同意を取得します。
　�D関係行政機関等の要請による照会・届出・調査・検査・実施指導のため・・・厚生労働省、都道府県、市区町村、審査支払機関、健康保険組合等、児童相談所、裁判所、配偶者暴力相談支援センター、警察、医療監視員、薬事監視員、保護観察所長、社会保険診療報酬支払基金等に対するものは、関係行政機関等からの法令に基づく要請、当院が必要な届出等のために、診療録等を開示することがあります。
　�E外部監査を受けるため・・・財団法人日本医療機能評価機構、会計監査法人等 外部評価機関から監査の必要性から要請があった場合、診療録等を開示することがあります。
　�F事件捜査、裁判等のため・・・警察、裁判所、弁護士会等 情報が限定され、かつ当院が合理性を認めた場合、照会してきた機関に診療録等を開示することがあります。
　�G事故報告のため・・・院内委員会、都道府県、市区町村等に対して氏名、事故内容等
　�H医薬品副作用報告のため・・・院内委員会、都道府県、市区町村等に対して氏名、事故内容等
　�I保険会社からの照会に応じるため・・・生命保険会社、損害保険会社に対するものは、個別に事前同意を取得します。
　�J再検査を勧めるため・・・郵便番号、住所、氏名、検査名
　�K医学研究等の公共的目的とした事業を遂行するために寄付を求めるため・・・郵便番号、住所、氏名
　�Lご家族等へ通知するため・・・患者さまの配偶者・両親・子供、保証人および患者さまが特に指定された方に対して症状、経過、見通し等の医療情報、支払情報を開示することがあります。
　�M入院患者名簿作成のため・・・この入院患者名簿は窓口の受け付け担当者に提供されます。特に患者さまからのお申し出がない限り、お見舞いの方からの問い合わせに応じます。 氏名、病棟名、病室名
　�N実習生の教育のため・・・当院が受け入れた実習生等に対して実習目的に応じて各記録等を開示することがあります。
　◆上記のうち�B及び�Cの利用（提供）については、あらかじめ患者さま本人に承諾を求めます。この場合、患者さまは拒絶することができます。
　◆上記のうち�B及び�Cの利用（提供）にあたっては、ご住所・ご氏名の匿名化、顔写真のマスキングを行い、できる限り個人が特定できないように配慮いたします　。
　◆上記のうち�Jから�Nの利用は患者さまのお申し出がありました場合は、利用を停止します。
　◆上記のうち承諾が必要な事項のうち、患者さまが未成年者、意思決定能力・判断能力を有しないと当院が判断した場合は、法定代理人に対して承諾を求めます。
　◆上記�Lのとおり当院は、届け出のあったご家族を除き、患者さま以外には患者さまの病名、症状、診療予定等を開示いたしません。ただし、保証人様については、請求状況、支払い状況を開示いたします。

４．患者さまの権利
　患者さまは以下の権利を有します。
　�@当院の医師等が作成した物理的な診療録等（用紙）は当院の所有ですが、そこに記述されている情報は患者さまのものです。
　�A患者さまは、患者さまの個人情報の開示・利用・提供について制限を求めることができます。
　�B患者さまは、当院が保有している患者さまの個人情報について訂正・追加・削除、消去、利用停止、第三者への提供の停止を求めることができます。当院が負っている法的義務履行のために応じられない場合もありますので、下記６．お問い合わせ先までご連絡ください。

５．診療録等の開示
　患者さまは、患者さまご本人の診療録等への記載内容の開示等を求めることができます。診療録等の開示のお申し出があった場合、ただちに担当医師と開示の可否について協議しその結果を通知します。当院が有する患者さまの個人情報は極めて専門的かつ高度なプライバシー情報のため、合意した日時にご来院いただき担当医師等が説明いたします。１頁当たり１０円の手数料をお支払いいただくことによりコピーも入手できます。本人であることを証明できる資料（運転免許証、保険証等）をお持ちください。

６．お問い合わせ先
　�@個人情報管理責任者
　　　院長 佐野　博志

　�A苦情・相談窓口および開示請求、訂正・利用停止等のお申し出窓口
　　　三田市民病院　業務課
　　　電話079-565-8601　ＦＡＸ 079-565-8011

７．当院の義務
　当院が有する個人情報は極めて高度なプラバシー情報のため、当院は以下の義務を負います。
　�@患者さまの事前の承諾なしに、患者さまの個人情報を本規定及び法令に定める以外に利用、開示、提供しません。
　�A患者さまの診療終了後も個人情報を厳重に管理します。
　�B当院の従業者に対して個人情報保護のための教育を定期的に行います。
　�C患者さまの個人情報を保護するためにセキュリティ対策を講じます。
　�D患者さまの個人情報処理を外部に委託するときは、必要な契約を締結し、適切な管理・監督を行います。
　�E患者さまの個人情報を廃棄するときは、溶解・焼却等の方法により安全かつ完全に削除・消去いたします。

８．外部委託
当院は患者さまの診療等のために一部の業務を下記の外部専門会社に委託しておりますが、それぞれの会社と守秘契約を締結しています。
　　　　　　　　　　　記
　�@医療事務業務：トータルメディカルコンサルタント�梶i名古屋市中村区名駅３丁目２５番９号）
　�Aシステムオペレーション業務：中央コンピューター�梶i大阪市北区中之島６丁目２番２７号）
　�B医療情報システム保守：コスミック��(大阪市中央区天満橋京町２番１３号）
　�Cシステムハード保守：富士通�梶i神戸市中央区東川�ｱ町１丁目７番４号）
　�Dナースコールシステム保守：�潟Pアコム（大阪市西区西本町１丁目１５番６号）
　�E物品管理業務：�鞄�本医療事務センター（神戸市中央区小野柄通７丁目１番１号）
　�F清掃業務：日本管財�梶i西宮市六湛寺町９番１６号）
　�G警備業務：日本管財�梶i西宮市六湛寺町９番１６号）
　�Hリネン業務：神戸医師協同組合（神戸市中央区神若通３丁目２番１５号）
　�I滅菌業務：鴻池メディカル�梶i加古川市野口町水足５６０番地の１）
　�J建物保守管理業務：日本管財�梶i西宮市六湛寺町９番１６号）

◆本文面と同様の書面は、中央受付窓口で入手できます。