紹介患者窓口のご紹介

三田市民病院では、地域医療機関の先生方にご協力いただきながら、地域住民の方々の健康の維持・増進に努めております。
このため、他の医療機関の患者さんの診療や各種検査について、医療機関からのFAX予約を行っております。
地域のよりよい医療提供体制の拡充・進展のため、ぜひご協力をお願いします。

連絡先・予約受付時間

TEL	079-565-8607（直通）※医療機関専用電話
FAX	079-565-8015（24時間稼動）

受付時間

月曜日～金曜日　午前8時15分から午後7時まで

尚、時間外および土・日・祝日に受付した診察・検査予約申込書につきましては翌平日にお返事となります。ご了承ください。

各種様式

様式1	診察・検査（CT・MRI除く）予約申込書（FAX予約用）	様式1（PDF）	様式1（Excel）
様式2	CT検査申込書（FAX予約用）	様式2（PDF）	様式2（Excel）
様式3	ヨード造影剤検査問診票及び同意書（医療機関用）	様式3（PDF）	様式3（Excel）
様式4	ヨード造影検査（造影CT）を受けられる患者さんへの説明書（患者さん用）	様式4（PDF）	様式4（Excel）
様式5	MRI検査申込書（FAX予約用）	様式5（PDF）	様式5（Excel）
様式6	MRI検査問診票（頭部・頚部・胸部・腹部・脊椎・四肢関節）	様式6（PDF）	様式6（Excel）
様式7	MRI検査問診票（乳房・リウマチ両手）	様式7（PDF）	様式7（Excel）
様式8	MRI用造影検査問診票及び同意書（医療機関用）	様式8（PDF）	様式8（Excel）
様式9	MRI造影検査（ガドリニウム造影剤）を受けられる患者さんへの説明書（患者さん用）	様式9（PDF）	様式9（Excel）
様式10	超音波検査申込書（FAX予約用）	様式10（PDF）	様式10（Excel）
様式11	トレッドミル検査申込書（FAX予約用）	様式11（PDF）	様式11（Excel）
様式12	核医学検査申込書（FAX予約用）	様式12（PDF）	様式12（Excel）

各種検査一覧

検査項目	検査部位	検査時間	検査曜日					備考
			月	火	水	木	金
CT	頭部	午前		○	○	○	○
	体幹部	午前	○				○
		午後	○	○	○
MRI	頭部	午前	○	○	○	○	○
	体幹部	午前	○
		午後					○
RI（核医学検査）	心筋シンチ	午前・午後		○			○	その他シンチの検査は様式12核医学検査申込書をご参照ください。
	骨シンチ	午前・午後			○	○
胃透視		午前	○		○
注腸透視		午前	○				○	※検査の3～4日前に放射線科の受診有
心エコー		午前	○	○	○	○	○
		午後	○	○	○	○	○
トレッドミル		午後					○
ホルター心電図		午前	○	○	○	○	○
		午後	○	○	○	○	○
胃カメラ		午前	○	○	○	○	○	※検査同日に消化器科の事前診察有
腹部エコー		午前	○	○	○	○	○	※検査同日に消化器科の事前診察有
その他のエコー （表在・甲状腺・血管など）		午前		○	○	○	○	※その他ご予約可能な生理検査につきましては別紙「生理検査業務　地域医療承り一覧」をご覧ください。
		午後	○	○	○	○	○

• 別紙「生理検査業務　地域医療承り一覧」

外来診療予約・各種検査予約のご利用フローチャート